Atención médica
1.- Mecanismos lesionales:
Para que existan unas mínimas posibilidades de supervivencia en el interior de una aeronave que sufre un accidente, resulta necesario que la estructura exterior de la misma (fuselaje) se conserve al menos parcialmente. De otra forma el fuego o sencillamente los impactos contra el suelo y estructuras desprendidas del aparato, van a disminuir casi por completo estas posibilidades. Anecdóticamente, se han descrito casos de pasajeros o tripulantes que pudieron salvar su vida gracias ha haber resultado despedidos del aparato.
Cuando la estructura de la aeronave ofrece una cierta protección contra impactos directos, las lesiones que se van a producir están en relación con las fuerzas de deceleración que se producen por el violento frenado del aparato, alcanzando aceleraciones de hasta 25 G en el eje -Gx (4,5). A partir de esta deceleración las posibilidades de supervivencia son muy escasas.
Ante este tipo de siniestros cabe esperar que se produzcan lesiones traumáticas múltiples, fundamentalmente a nivel de la cabeza, columna vertebral, pelvis y extremidades inferiores.
Otros mecanismos lesionales como impactos directos de materiales proyectados, o impactos con otras estructuras de la cabina de pasajeros pueden ocasionar lesiones muy diversas en las áreas mas expuestas:fundamentalmente cabeza y espalda.
Añadidamente, en la mayoría de los accidentes aéreos suele existir un mayor o menor incendio que va provocar la aparición quemaduras y cuadros asfixiantes por inhalación de humo de todo tipo de severidad.
En concordancia con estos razonamientos, los análisis de las lesiones sufridas por los supervivientes y por los fallecidos en accidentes aéreos reales muestran una distribución consecuente de las lesiones.
2.- Necesidades básicas de estos héridos:
La OACI recomienda a todos los aeropuertos la provisión de una serie de materiales de emergencia, estableciendo unas guías para su dimensionamiento según la aeronave de mayor capacidad de las que opera en cada aeropuerto. Dado que las técnicas de primera atención y estabilización de heridos a nivel prehospitalario han variado sustancialmente en los últimos años, estas guías no recogen la disposición de diversos materiales nuevos. También han variado determinadas estrategias frente a estos heridos siendo actualmente las pautas mas reconocidas a nivel mundial las establecidas por el Comité de Trauma (Subcomité de Soporte Vital Avanzado en Traumatología) del Colegio Americano de Cirujanos.
Dentro de laclasificación de heridos que habitualmente se utiliza en el mundo aeronáutico, los heridos de las prioridades I y II son subsidiarios de la atención médica que se refiere. Mientras que los heridos de prioridad III (leves o ilesos) no serían considerados en este capítulo.
De esta forma las medidas básicas que es necesario tomar ante todo paciente politraumatizado a nivel prehospitalario son las siguientes:
1) CONTROL DE LA VÍA AÉREA
El Control de la Vía Aérea en pacientes inconscientes constituye la primera prioridad de tratamiento para ellos. La necesidad de evacuar secreciones acumuladas a nivel de la faringe requiere la disposición de aspiradores. Los equipos manuales son mas económicos, no precisan fuente de energía y se han mostrado sumamente eficaces. La colocación de un tubo de Guedel que evite el desplazamiento posterior de la lengua y la intubación endotraqueal en pacientes con un Glasgow inferior a 8, requieren, asimismo, la disposición de estos elementos. Por último, y en los pacientes que haya sido preciso la reanimación respiratoria, está indicado la inserción de una sonda nasogástrica que descomprima el aire acumulado en el estómago.
La mascarilla laríngea de reciente incorporación a nuestro arsenal terapéutico se ha mostrado sumamente eficaz en el medio extrahospitalario, con la ventaja de un mínimo adiestramiento y un alto porcentaje de éxito. Su última versión permite, además, la colocación de un tubo endotraqueal (hasta del nº 8,5) a través de la misma sin necesidad de retirarla previamente, con un porcentaje de éxito superior al 95%. Su mayor inconveniente su precio.
2) APOYO RESPIRATORIO
Las precarias condiciones en que se produce el intercambio gaseoso en un paciente politraumatizado, hacen que siempre este indicado en los mismos la administración de oxígeno a alto flujo (10-15 litros minuto). Si la administración de oxígeno se realiza mediante una mascarilla que disponga de reservorio, la mezcla que alcanza el pulmón tendrá una riqueza de oxígeno de alrededor del 80 al 90%, favoreciendo el aporte de oxígeno a los tejidos. Serán necesarios equipos de oxígeno portátiles y fijos. Los primeros son faciles de acercar al herido, pero se agotan rápidamente a este régimen de suministro. Los segundos, permiten suministro de oxígeno por largos periodos e incluso el suministro simultáneo a varios heridos a través de aparatos de distribución.
Además, pueden ser necesarios equipos para la realización de respiración asistida (respiradores mecánicos o manuales) y la atención a traumatizados con Neumotórax a Tensión, Tórax Abierto o Hemotórax importante, que requieren la disposición de materiales específicos para una primera resolución del problema. Así el Neumotórax a Tensión puede ser inicialmente resuelto mediante un Angiocáteter de grueso calibre, o mejor aún mediante un sistema de evacuación dotado de una válvula unidireccional (PeurCath, Tubo Torácico, Válvula de Heimlich). El tórax abierto puede ser resuelto provisionalmente mediante el uso de un Parche de Asherman, el cual está dotado también de una válvula de estas características .
3) HEMOSTASIA Y TRATAMIENTO DEL SHOCK
El Control de las Hemorragias es una de las primeras prioridades de la atención médica en el lugar, puesto que los pacientes que sangran en ausencia de lesiones mayores tienen grandes posibilidades de sobrevivir si se practica una pronta y adecuada hemostasia. En este sentido se han mostrado especialmente adecuadas las Almohadillas Hemostáticas, los vendajes compresivos e incluso las férulas hinchables una vez que se ha conseguido controlar la hemorragia mediante compresión manual. En nuestro país no se utiliza el pantalón antishock, y además parece que en el momento actual su uso en los Estados Unidos empieza a decaer. Este tipo de dispositivo tiene su utilidad en el tratamiento del Shock y de las Hemorragias de Miembros Inferiores y Abdomen.
Se ha estimado que los heridos de un accidente aéreo que han sufrido importantes traumatismos requieren con suma frecuencia este tipo de materiales, que por otro lado son económicos y fáciles de adquirir.
El tratamiento del shock según las recomendaciones del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, indica la conveniencia de establecer dos vías venosas de grueso calibre (14G , 16G), ante todo paciente politraumatizado, infundiéndose dos litros de Ringer Lactato en aproximadamente 10 minutos (dependiendo de criterios hemodinámicos). La administración de expansores plasmáticos (tipo Hemoce) se establecería en un segundo nivel ante la presencia de un cuadro de Shock que requiera la reposición de grandes cantidades de volumen.
El mantenimiento en alto de las bolsas de suero, es un problema no resuelto, ya que parece impensable disponer una persona para su sujeción o el que se deba disponer de un soporte de suero por persona. La solución a este problema debe venir de la mano de la logística del Plan de Emergencia mediante el diseño de algún sistema de cable para colgar o de otro tipo de sujeciones. Asimismo, el precalentamiento de los sueros que eviten la hipotermia y el shock en los pacientes traumatizados a los que se les vaya a transfundir estos, tiene difícil solución, debido a la gran cantidad de sueros a calentar. Los hornos microondas han sido utilizados en este sentido con buenos resultados, pero requieren que las bolsas de suero no contengan partes metálicas.
4) EQUIPOS DE INMOVILIZACIÓN
En la actualidad se tiende a inmovilizar el cuello de todos aquellos heridos que hayan sufrido un traumatismo por encima del plano de las clavículas. Ello supone la utilización del Collar Cervical adecuado, del que en la actualidad se encuentran en el mercado 6 tamaños : Grande, Mediano, Pequeño, Cuello Corto, Pediátrico y Lactante. La utilización de un Collar Cervical no inmoviliza completamente el cuello de la víctima por lo que se recomienda el uso supletorio de un Estabilizador Cervical adosado a la camilla de transporte.
Desde hace algún tiempo, disponemos en el mercado de un collar cervical único para las cuatro tallas de adulto, el cual está dotado de un mecanismo que permite la selección de la talla del paciente.
La sospecha de lesión vertebral a nivel torácico o lumbar requiere el uso del adecuado sistema inmovilizador. El empleo de un sistema o de otro va a depender de la posición inicial del herido. Así, si este se encuentrara en el suelo, lo mas práctico será colocarlo directamente sobre un Tablero Espinal Largo mediante una correcta maniobra de elevación plana o puente holandés, fijándolo posteriormente a la camilla mediante un mínimo de tres correas y el uso de cuñas laterales que eviten los movimientos de balanceo del cuerpo del herido. En el caso de que la víctima se halle aún sentada en su asiento y se vaya a proceder a su rescate, se recomienda la utilización de un Chaleco de Inmovilización Vertebral (de preferencia) o un tablero espinal corto. El chaleco de inmovilización consigue una mayor fijación de la columna y permite tirar de él para el rescate del herido. Por contra, el tablero espinal corto consigue una menor inmovilización de la columna, no debiéndose tirar de él para rescatar al herido.Las ventajas que presenta este tablero sobre el chaleco inmovilizador son su economía, la posibilidad de utilización como tablero de RCP y su mas sencillo manejo.
Las fracturas de las extremidades requieren la inmovilización de las mismas mediante el uso de férulas específicas. Las férulas hinchables son las mas económicas y permiten al mismo tiempo contribuir a la hemostasia de heridas en los miembros. Entre sus inconvenientes se citan las molestias que pueden provocar a consecuencia de la compresión de la lesión. Las férulas de vacío, mucho mas caras, tienen la ventaja de no comprimir el miembro y en ocasiones nos permiten inmovilizar luxaciones manteniendo su posición inicial. Las férulas de tracción son las únicas que permiten inmovilizar adecuadamente las fracturas femorales, ya que el resto no consigue inmovilizar la articulación de la cadera.
5) QUEMADURAS
Las quemaduras extensas y graves solo podrán ser tratadas a nivel del siniestro a tres niveles: 1) Evitar su contaminación y perdida plasmática, para este menester son adecuadas las mantas embebidas en gel antiséptico destinadas al tratamiento de grandes quemados (13). 2) Reposición de volumen, de la misma manera que lo establecido para los traumatismos. 3) Control del Dolor y Agitación mediante el uso de medicación analgésica y sedante.
6) CONTROL HEMODINÁMICO Y MEDICACIÓN
Los medicamentos destinados al control del dolor, ansiedad, hemodinámica, y sedación preparatoria para maniobras médico-quirúrgicas (intubación, operaciones de excarceración, etc), se hacen necesarios en la mayor parte de los pacientes traumatizados y/o quemados.
7) AISLAMIENTO TÉRMICO
En este mismo sentido, con objeto de evitar la hipotermia de estos pacientes, a las que por otro lado son tan propensos, es preciso aislarlos del frio del suelo, mediante una colchoneta aislante o una camilla, y cubrirlos con una manta impermeable (las mantas de aluminio son económicas, impermeables, ocupan poco espacio de almacenamiento y no contaminan heridas y quemaduras expuestas).
3.- Protocolo de actuación:
El Comité de Traumatología del Colegio Americano de Cirujanos elaboró, hace ya bastantes años, un protocolo de asistencia al paciente politraumatizado. Este protocolo ha ido siendo revisado y mejorado con el transcurso de los años. Siendo adoptado de manera casi universal por su sencillez y eficacia. Está basado en la realización de dos valoraciones consecutivas: la Valoración Primaria que trata de diagnosticar y tratar todas las lesiones mortales inmediatas. La Valoración Secundaria trata de valorar todas las lesiones del herido.
VALORACIÓN PRIMARIA
1.-AIRWAY: Asegurar la Vía Aérea con Control Cervical
2.-BREATHING: Valorar la movilidad de ambos hemitórax, de la ingurgotación hipoventilación, Neumotórax a Tensión y otras alteraciones importantes de la ventilación.
3.- CIRCULATION: Valorar y tratar las Hemorragias y el Shock, Tomar Vías Venosas y Monitorizar.
4.- DISABILITY: Valorar el Estado Neurológico según la Escala de Glasgow, la Reacción Pupilar y los Signos de Focalidad Neurológica para detectar con protitud trastornos neurológicos de importancia.
5.- EXPOSURE/ENVIROMENTAL CONTROL: Desvestir al herido, protegerlo de la hipotermia y colocar sondas nasogástrica y urinaria.
VALORACIÓN SECUNDARIA O RECONOCIMIENTO CABEZA-PIES
1.- CABEZA Y CUELLO
2.- TÓRAX
3.-ABDOMEN Y PELVIS
4.- EXTREMIDADES Y ESPALDA
5.- PROFILAXIS ANTITETANICA