Investigación de Accidentes

 

1.- Finalidad de la investigación:

El fin de la Investigación de los Accidentes Aéreos radica en determinar los hechos, condiciones y circunstancias que nos permitan explicar el accidente y la respuesta que recibió por parte de los equipos de tierra. El objetivo de estas investigaciones está en evitar que se vuelvan a producir nuevos accidentes, en mejorar la seguridad de las aeronaves y la respuesta de los equipos de tierra durante las actuaciones de emergencia. Con este sentido la Organización de Aviación Civil Internacional creó las Comisiones de Investigación de Accidentes, dependientes las diferentes autoridades de Aviación Civil de cada estado firmante del Convenio. Por lo tanto no busca culpables ni tiene carácter jurídico sino técnico.

Sin embargo, es inevitable que a veces se desprenda de la investigación que hubo actos u omisiones que fueron los causantes primarios del accidente.

 

2.- Salvamento y custodia:

La preocupación principal de las primeras personas que llegan al lugar del siniestro será salvar y socorrer a los supervivientes, y proteger los medios afectados con los medios de que dispongan.

Debiera advertirse a estas personas, la necesidad de anotar sus observaciones a la primera oportunidad que dispongan, con objeto de registrar las posiciones y números de asiento en que se localizaron a los supervivientes en la aeronave, así como las partes de los restos de la aeronave que fueron movidas durante el rescate de las víctimas. Si las circunstancias l permiten los cadáveres debieran dejarse tal y como se encuentren hasta que su posición y estado sean anotados o fotografiados.

La policía se encargará de custodiar los restos de la aeronave siniestrada con objeto de evitar la alteración o destrucción de las pruebas para la investigación.

En el caso en que se sospeche que la aeronave portaba productos peligrosos como sustancias radiactivas, explosivos municiones, líquidos o gases corrosivos, etc., debieran tomarse precauciones especiales situando a los guardias a una cierta distancia para no ponerlos en peligro.

En los casos en que los restos del accidente se halan dispersos en una gran extensión de terreno, las tareas de custodia pueden requerir de esfuerzos especiales por parte de los guardias encargados de estas tareas.

 

3.- El equipo investigador:

Las tareas de Investigación de Accidentes de Aviación conllevan el conocimiento de múltiples disciplinas como la Ingeniería Aeronáutica, la Meteorología, la Psicología, la Medicina, etc. Por lo que es necesario la formación de un equipo formado por expertos en diferentes áreas de conocimientos y que dependiendo del tipo de accidente pueden incluir los siguientes grupos:

1.- Grupo de Operaciones: Responsable de establecer todos los hechos relativos al historial del vuelo y a las actividades de la tripulación técnica en las fases finales del vuelo, durante el accidente y después del mismo.

2.- Grupo de Condiciones Meteorológicas: Responsable de obtener y compilar todos los datos meteorológicos directamente relacionados con el accidente.

3.- Grupo de Tránsito Aéreo: Responsable del examen de los datos originales registrados por las dependencias del servicio de tránsito aéreo.

4.- Grupo de Declaraciones de Testigos: Responsable de la obtención de declaraciones de las personas que puedan aportar algún dato de interés con respecto al accidente.

5.- Grupo del Registrador de Vuelo: Responsable de la investigación del registrador de datos de vuelo y del registrador de voz del aparato siniestrado.

6.- Grupo de Estructuras: responsable de investigar la célula y los mandos de vuelo.

7.- Grupo de Sistemas Motopropulsores: Responsable de investigar las características del motor o motores , aceite, combustible, hélices y mandos del motor y del sistema motopropulsor.

8.- Grupo de Instalaciones: Encargado de investigar las instalaciones de a bordo y de sus componentes, como las instalaciones hidráulicas, eléctricas, etc.

9.- Grupo de Registros de Mantenimiento: Encargado de verificar las diferentes revisiones y reparaciones sufridas por el aparato.

10.- Grupo de Factores Humanos: Encargado de investigar los factores médicos que pudieran tener trascendencia en el accidente o en las actuaciones posteriores, tales como la incapacitación previa de la tripulación, la atención médica en el lugar y la identificación de los miembros de la tripulación.

11.- Grupo de Evacuación, Búsqueda, Salvamento y Extinción de Incendios: Responsable de investigar las circunstancias que concurrieron tras el accidente.

 

4.- La investigación:

Es sumamente importante conseguir la cooperación del personal del aeropuerto, y de las fuerzas de seguridad del estado, a fin de que no se pierdan que pudieran aportar importantes revelaciones del accidente, durante las tareas de salvamento y atención de los supervivientes. De esta forma, los restos de la aeronave no deben ser retirados hasta la llegada del equipo investigador.

Por otro lado, es también importante tener en cuenta la existencia de una investigación judicial, a la que las leyes de la mayor parte de los países le asignan una cierta prioridad con respecto a la investigación técnica que desarrolla la Comisión de Investigación de Accidentes.

4.1.- LUGAR DEL ACCIDENTE

Es indispensable localizar y anotar debidamente el lugar donde ocurrió el accidente. Esto se puede lograr trazando las marcaciones y distancias, a partir de puntos conocidos en un mapa a escala. Hay que determinar la elevación del lugar y si es necesario el grado de pendiente. En los casos en que se estime que el terreno ha jugado algún papel de importancia en el accidente resultará necesario que un topógrafo dibuje el perfil del terreno. Hay que utilizar mapas de la zona en cuestión y las cartas aeronáuticas pertinentes para determinar el lugar del siniestro en relación con las aerovías y los aeropuertos.

Resulta necesario la realización de una inspección preliminar de la totalidad de la zona, con objeto de valorar las huellas que haya dejado el aparato en el terreno. en la vegetación, instalaciones, etc. Es esencial preservar todos los aspectos de la estela de restos, tal cual han ido cayendo en el terreno, hasta haberlos anotado y fotografiado.

4.2.- RESTOS DE LA AERONAVE

Conviene fotografiar, tan pronto como sea posible, la posición en que han quedado los restos de la aeronave tras el accidente, así como los restos cadavéricos en los lugares en que fueron encontrados y los lugares en que se encontraban los supervivientes.

Es necesario anotar y fotografiar con especial atención los restos de los instrumentos de navegación, la posición de los mandos del avión, las estaciones de radio sintonizadas, la posición de los interruptores, flaps, tren de aterrizaje, etc.

Con todo ello se realizará un croquis con la distribución de los restos en el terreno.

4.3.- OPERACIONES

En este apartado es necesario conocer el historial de la tripulación, sus acreditaciones, horas de vuelo y aspectos médicos. El Plan de Vuelo, características del aparato durante este viaje, condiciones meteorológicas, Comunicaciones, Ayudas a la Navegación utilizadas, instalaciones y Servicios del Aeropuerto, Cumplimiento de los Reglamentos Declaraciones de los Testigos Presenciales, etc.

4.4.- REGISTRADORES DE VUELO

El estudio de los Registradores de Datos de Vuelo va a permitir reconstruir en tres dimensiones la trayectoria de vuelo del avión. La trayectoria de vuelo de la aeronave viene determinada por la altitud, velocidad y rumbo magnético que están registrados. La carga dinámica de la aeronave en el plano normal se registra mediante el acelerómetro instalado dentro de los límites admisibles de desplazamiento del centro de gravedad de la aeronave

El registrador suele estar instalado en las secciones de cola de la aeronave, donde parece que los impactos y el incendio suelen afectar con menor severidad.

El estudio de los Registradores de la Voz en el Puesto de Pilotaje permiten conocer las últimas conversaciones en la cabina de mando antes del impacto, lo que permitirá al investigador conocer las observaciones y evaluaciones hechas por los tripulantes de las condiciones de a bordo y de los procedimientos por ellos empleados.

4.5.- ESTRUCTURAS

La técnica de la reconstrucción es uno de los procedimientos más útiles de que dispone el investigador para localizar la causa de una rotura estructural. Por "reconstrucción" se entiende la colocación de las diversas piezas de los restos en sus posiciones relativas antes del accidente.

4.6.- SISTEMA MOTOPROPULSOR

Los fallos o funcionamiento defectuoso del sistema motopropulsor constituyen con frecuencia la causa de accidentes de aviación. Por este motivo resulta esencial hacer un examen detenido del sistema motopropulsor, de la instalación de lubricación, aporte de combustible, etc.

4.7.- INSTALACIONES DE A BORDO

La investigación de las instalaciones de a bordo abarca el examen y notificación del estado de aquellas instalaciones de la aeronave que no se hallan incluídas bajo otras rúbricas, como las instalaciones de combustible y aceite, las cuales pertenecen al sistema motopropulsor, y los mandos de vuelo que corresponden a la estructura.

4.8.- MANTENIMIENTO

La investigación de los aspectos del mantenimiento de una aeronave pueden abarcar factores, pero los mas importantes son los siguientes:

- Historial de utilización de la cédula, motores y otros componentes, horas voladas y número de aterrizajes.

- Comprobar la incorporación de las modificaciones obligatorias y cumplimiento de las órdenes técnicas que le afectan.

- Comprobar las tareas de mantenimiento de la aeronave conforme al plan establecido.

4.9.- FACTORES HUMANOS

La investigación de una posible incapacitación de la tripulación , el estado general físico y psicológico de los tripulantes. Realizará la identificación de los tripulantes y determinará el lugar que ocupaban en el lugar del accidente, así como la actividad que estaban desempeñando en ese momento, mediante el estudio de sus heridas y el examen patológico del puesto de mando. Se ocupará también de la posibilidad de que haya habido factores psicológicos entre los pasajeros que pudieran haber contribuido al accidente. Se encargará de lo relativo a las autopsias de la tripulación y pasajeros, para obtener todas las pruebas médicas posibles que puedan resultar útiles en la investigación técnica. También investigará los aspectos de evacuación y supervivencia, los factores inherentes al diseño de la aeronave (en lo relacionado con la ingeniería humana), que pudieran haber contribuido a causar el accidente, y a las lesiones o fallecimiento de los ocupantes de la aeronave, así como la idoneidad de la aeronave para el aterrizaje violento.

4.10.- EVACUACIÓN, BUSQUEDA, SALVAMENTO Y EXTINCIÓN DE INCENDIOS

es importante considerar los medios de que se disponía y los métodos empleados en las operaciones de evacuación, búsqueda, salvamento y extinción del incendio, así como el tiempo invertido en llegar al lugar del siniestro y llevar a cabo las operaciones consiguientes.

El estudio permitirá estimar los factores positivos y negativos que presenten las diversas operaciones antes mencionadas, y formular recomendaciones para mejorar los procedimientos y medios empleados cuando ocurrió el accidente.

 

5.- El informe del accidente:

El informe definitivo del accidente debe contener los hechos que se han hecho patentes durante la investigación, junto con la información que los corrobora. El Anexo 13 recomienda la presentación de un informe resumido del accidente, que hay que preparar de conformidad con un modelo.

Cada informe debiera comenzar con un título que facilite lo siguiente: nombre del explotador, tipo, modelo, marcas de nacionalidad y de matrícula de la aeronave; lugar y fecha del accidente; autoridad que publica el informe y su fecha de publicación. El cuerpo del informe se compone de las tres secciones siguientes:

- Investigación

- Análisis y Conclusiones

- Recomendaciones

1) INVESTIGACIÓN

Este apartado deberá recoger la reseña del vuelo, las lesiones de los ocupantes, los daños sufridos por la aeronave, otros daños del terreno o de instalaciones, información sobre la tripulación, información sobre la aeronave, información meteorológica, información sobre las ayudas a la navegación, comunicaciones de la aeronave, características del aeropuerto y de las instalaciones terrestres, información sobre los restos de la aeronave, incendio, supervivencia, ensayos e investigaciones e información adicional.

2) ANÁLISIS Y CONCLUSIONES

Todo accidente de aviación constituye un suceso alarmante y espantoso. Por un breve período de tiempo despierta gran interés en la opinión pública. Por este motivo el informe del accidente debe ser riguroso, sin dejar espacio para la mala interpretación o el rumor.

El análisis de los hechos conducirá a la elaboración de las hipótesis mas probables con respecto a las causas del accidente. Aquellas hipótesis que no puedan corroborarse con los hechos deben desecharse, justificando los motivos de su rechazo.

Cuando se llega a una conclusión que es mas bien la expresión de una opinión que una conclusión irrefutable, esto debe indicarse con toda claridad. No debiera haber vacilación en expresar que se trata de una causa indeterminada, si las pruebas son insuficientes para considerar como positiva o probable determinada causa.

Entre las conclusiones se deberá indicar los aspectos del vuelo que contribuyeron al accidente y cuales no, indicando la causa probada o en su caso la causa mas probable del accidente.


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